近日(ri)，為貫徹落實《國務院辦(ban)(ban)公(gong)廳關于進一(yi)步深化基本醫療保險支付(fu)方式改革的(de)指導(dao)意見(jian)》（國辦(ban)(ban)發〔2017〕55號，以下簡稱55號文(wen)）要求，重點推(tui)行按病種(zhong)付(fu)費，人力資源(yuan)社會保障部在各(ge)地已開展(zhan)按病種(zhong)付(fu)費工作和(he)醫保大(da)數據聚(ju)類分析的(de)基礎上，經專(zhuan)家論證制定(ding)了《醫療保險按病種(zhong)付(fu)費病種(zhong)推(tui)薦目錄》（以下(xia)簡(jian)稱《醫保付(fu)費病種(zhong)目錄》），現予以發布并(bing)就有關(guan)問題通(tong)知(zhi)如下(xia)：
一、高度重(zhong)視推進(jin)按病種付費(fei)工作
重點推行按病種付費(fei)是(shi)55號(hao)文提(ti)出的(de)改革任務，對(dui)于健全(quan)醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)機(ji)制和利(li)益調控機(ji)制、調節醫(yi)療服務行為、引導醫(yi)療資源(yuan)合理(li)(li)配置、控制醫(yi)療費用不合理(li)(li)增長具有(you)重(zhong)要意義。各級人(ren)力資源(yuan)社會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門要高(gao)度重(zhong)視，在加(jia)強醫(yi)保(bao)基(ji)金預算管理(li)(li)基(ji)礎上，全(quan)面推(tui)行以按病(bing)種(zhong)付(fu)費為主(zhu)的(de)多元復合式醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)方式，逐步擴大定點醫(yi)療機(ji)構(gou)實施范圍(wei)，提(ti)高(gao)按病(bing)種(zhong)付(fu)費的(de)覆(fu)蓋面。
二、因(yin)地(di)制宜確定醫(yi)保付費(fei)病種
各地應選(xuan)擇診療(liao)方案和出入院標(biao)準比(bi)較明確(que)、診療(liao)技術(shu)比(bi)較成(cheng)熟、臨床路(lu)徑穩定、綜合服務成(cheng)本差異(yi)不大的疾(ji)病(bing)開展按(an)病(bing)種付(fu)費。根據國際疾(ji)病(bing)分類（ICD-10）、手術與操作編(bian)碼系統（ICD-9-CM-3），確定具體(ti)病(bing)種(zhong)，以住院手術(shu)病(bing)種(zhong)及(ji)部分單純(chun)性(xing)治(zhi)療(liao)項目為主，逐步將日間手術(shu)及(ji)符合條件(jian)的中西醫病(bing)種(zhong)門診治(zhi)療(liao)納入醫保基金病(bing)種(zhong)付費(fei)范圍。
各地應(ying)確(que)定不少(shao)于100個(ge)病(bing)種(zhong)(zhong)開(kai)(kai)展(zhan)按病(bing)種(zhong)(zhong)付(fu)費。在(zai)確定(ding)付(fu)費病(bing)種(zhong)(zhong)時，堅(jian)持專家論證機制，組織專家對(dui)病(bing)種(zhong)(zhong)名稱(cheng)、主(zhu)要(yao)(yao)治療方式開(kai)(kai)展(zhan)論證，確保臨床使(shi)用規(gui)范有效，標準(zhun)制定(ding)科學合理(li)。《醫保付(fu)費病(bing)種(zhong)(zhong)目(mu)錄》為各地開(kai)(kai)展(zhan)按病(bing)種(zhong)(zhong)付(fu)費的(de)推(tui)薦性(xing)目(mu)錄，主(zhu)要(yao)(yao)為各地提供病(bing)種(zhong)(zhong)選擇(ze)。各地可在(zai)此基(ji)礎(chu)上，根(gen)據醫保管(guan)理(li)水平和(he)醫療技術發展(zhan)等實際情況合理(li)確定(ding)醫保付(fu)費病(bing)種(zhong)(zhong)范圍。
三(san)、合理制定醫保付(fu)費病種支付(fu)標(biao)準
各地確定按(an)病(bing)種(zhong)(zhong)付費支付標(biao)準時，應充分(fen)考慮醫(yi)療服(fu)務成本、既往實際發生費用、醫(yi)保(bao)基金承(cheng)受(shou)能(neng)力和參保(bao)人(ren)(ren)員(yuan)負擔(dan)水(shui)平等因素，結合病(bing)種(zhong)(zhong)主要操作和治療方式，通過(guo)與醫(yi)療機構協商談判合理確定。要加強按(an)病(bing)種(zhong)(zhong)付費的醫(yi)療費用管理，監測分(fen)析參保(bao)人(ren)(ren)個人(ren)(ren)負擔(dan)，避免費用轉嫁，增加個人(ren)(ren)負擔(dan)。
各(ge)地(di)要建立醫(yi)(yi)保(bao)付費(fei)病(bing)種支付標準動態調(diao)整機制，根據(ju)醫(yi)(yi)藥價格(ge)變化和適(shi)宜技術服務(wu)應(ying)用情(qing)況(kuang)，以及(ji)醫(yi)(yi)保(bao)基金運行評估結果，適(shi)時調(diao)整醫(yi)(yi)保(bao)支付標準，積極防范基金運行風險。
四(si)、扎實(shi)做好費用結算(suan)工(gong)作
各地(di)應將按病(bing)種(zhong)付費(fei)納入(ru)基金總額(e)預算控(kong)制(zhi)范圍內，根據績效考核情(qing)況(kuang)結(jie)果按病(bing)種(zhong)支付標準向定點醫(yi)療機(ji)構結(jie)算費(fei)用(yong)，引導醫(yi)療機(ji)構主動控(kong)制(zhi)成本，規(gui)范醫(yi)療行為(wei)，控(kong)制(zhi)醫(yi)療費(fei)用(yong)不合理增長。建(jian)立按病(bing)種(zhong)付費(fei)進入(ru)和退出機(ji)制(zhi)，完(wan)善參(can)保人員申訴處理辦法。
五、精心組織實(shi)施
各地要加(jia)強領導，積極推(tui)進按(an)(an)病(bing)種付費(fei)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)。根據經(jing)濟發展(zhan)(zhan)、醫(yi)(yi)保基金運行、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務技(ji)術應(ying)用(yong)等因素，進行綜合分析和研究(jiu)，周密制定(ding)按(an)(an)病(bing)種付費(fei)實(shi)施方案。加(jia)強業務培訓，做(zuo)好政策宣傳，主動回(hui)應(ying)社會(hui)關(guan)切(qie)，營造(zao)良好改革氛圍(wei)(wei)。做(zuo)好信息系統(tong)改造(zao)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)，適(shi)應(ying)按(an)(an)病(bing)種付費(fei)經(jing)辦管理需(xu)求。充分利用(yong)信息系統(tong)對(dui)開展(zhan)(zhan)按(an)(an)病(bing)種付費(fei)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou)、患(huan)者(zhe)人群(qun)、病(bing)種范(fan)圍(wei)(wei)、病(bing)種費(fei)用(yong)等進行監測和分析。將定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou)開展(zhan)(zhan)按(an)(an)病(bing)種付費(fei)情(qing)況納入定(ding)點服(fu)務協議管理和考核范(fan)圍(wei)(wei)，加(jia)強對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務行為的(de)監管，保證醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務質量(liang)，避免出現推(tui)諉患(huan)者(zhe)、分解住院或(huo)治療(liao)(liao)(liao)(liao)不(bu)足等問題。加(jia)強與價格、衛(wei)生計生等部門溝通協調，做(zuo)好按(an)(an)病(bing)種收費(fei)和付費(fei)改革的(de)銜接，充分發揮協同作(zuo)(zuo)用(yong)，控制不(bu)合理醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)用(yong)增(zeng)長，確保群(qun)眾個人費(fei)用(yong)負擔不(bu)增(zeng)加(jia)。
各統籌地(di)區(qu)確定的《醫(yi)保(bao)付(fu)費(fei)病(bing)種目錄》外付(fu)費(fei)病(bing)種，需由省級醫(yi)療保(bao)險(xian)管理部(bu)門(men)匯總后，于每(mei)年(nian)12月(yue)底前(qian)報(bao)我部(bu)備案。《醫保付費病種(zhong)目(mu)錄》執行過程中(zhong)如遇重大問(wen)題，請及時報(bao)告我部(bu)。
來(lai)源：人力(li)資源社會保障(zhang)部(bu)辦公廳
